Министерство здравоохранения Краснодарского края
Страница
1
из 8
Анкета для граждан, вернувшихся из-за границы
Пожалуйста, заполните все необходимые поля!
Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, блокирование, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных в соответствии с законодательством РФ о персональных данных.
*
Подтвердить согласие на обработку
Введен недействительный тип данных
Вперед >
Фамилия
*
Введен недействительный тип данных
Имя
*
Введен недействительный тип данных
Отчество
Введен недействительный тип данных
Номер контактного телефона
*
Введен недействительный тип данных
Адрес электронной почты
*
Введен недействительный тип данных
Ваш пол
*
Женский
Мужской
Введен недействительный тип данных
Дата вашего рождения
*
Введен недействительный тип данных
Ваше гражданство
Россия
Абхазия
Австралия
Австрия
Азербайджан
Албания
Алжир
Американское Самоа
Ангилья
Ангола
Андорра
Антарктида
Антигуа и Барбуда
Аргентина
Армения
Аруба
Афганистан
Багамы
Бангладеш
Барбадос
Бахрейн
Беларусь
Белиз
Бельгия
Бенин
Бермуды
Болгария
Боливия, Многонациональное Государство
Бонайре, Саба и Синт-Эстатиус
Босния и Герцеговина
Ботсвана
Бразилия
Британская территория в Индийском океане
Бруней-Даруссалам
Буркина-Фасо
Бурунди
Бутан
Вануату
Венгрия
Венесуэла Боливарианская Республика
Виргинские острова, Британские
Виргинские острова, США
Вьетнам
Габон
Гаити
Гайана
Гамбия
Гана
Гваделупа
Гватемала
Гвинея
Гвинея-Бисау
Германия
Гернси
Гибралтар
Гондурас
Гонконг
Гренада
Гренландия
Греция
Грузия
Гуам
Дания
Джерси
Джибути
Доминика
Доминиканская Республика
Египет
Замбия
Западная Сахара
Зимбабве
Израиль
Индия
Индонезия
Иордания
Ирак
Иран, Исламская Республика
Ирландия
Исландия
Испания
Италия
Йемен
Кабо-Верде
Казахстан
Камбоджа
Камерун
Канада
Катар
Кения
Кипр
Киргизия
Кирибати
Китай
Кокосовые (Килинг) острова
Колумбия
Коморы
Конго
Конго, Демократическая Республика
Корея, Народно-Демократическая Республика
Корея, Республика
Коста-Рика
Кот д'Ивуар
Куба
Кувейт
Кюрасао
Лаос
Латвия
Лесото
Ливан
Ливийская Арабская Джамахирия
Либерия
Лихтенштейн
Литва
Люксембург
Маврикий
Мавритания
Мадагаскар
Майотта
Макао
Малави
Малайзия
Мали
Малые Тихоокеанские отдаленные острова Соединенных Штатов
Мальдивы
Мальта
Марокко
Мартиника
Маршалловы острова
Мексика
Микронезия, Федеративные Штаты
Мозамбик
Молдова, Республика
Монако
Монголия
Монтсеррат
Мьянма
Намибия
Науру
Непал
Нигер
Нигерия
Нидерланды
Никарагуа
Ниуэ
Новая Зеландия
Новая Каледония
Норвегия
Объединенные Арабские Эмираты
Оман
Остров Буве
Остров Мэн
Остров Норфолк
Остров Рождества
Остров Херд и острова Макдональд
Острова Кайман
Острова Кука
Острова Теркс и Кайкос
Пакистан
Палау
Палестинская территория, оккупированная
Панама
Папский Престол (Государство — город Ватикан)
Папуа-Новая Гвинея
Парагвай
Перу
Питкерн
Польша
Португалия
Пуэрто-Рико
Республика Македония
Реюньон
Руанда
Румыния
Самоа
Сан-Марино
Сан-Томе и Принсипи
Саудовская Аравия
Свазиленд
Святая Елена, Остров вознесения, Тристан-да-Кунья
Северные Марианские острова
Сен-Бартельми
Сен-Мартен
Сенегал
Сент-Винсент и Гренадины
Сент-Китс и Невис
Сент-Люсия
Сент-Пьер и Микелон
Сербия
Сейшелы
Сингапур
Синт-Мартен
Сирийская Арабская Республика
Словакия
Словения
Соединенное Королевство
Соединенные Штаты
Соломоновы острова
Сомали
Судан
Суринам
Сьерра-Леоне
Таджикистан
Таиланд
Тайвань (Китай)
Танзания, Объединенная Республика
Тимор-Лесте
Того
Токелау
Тонга
Тринидад и Тобаго
Тувалу
Тунис
Туркмения
Турция
Уганда
Узбекистан
Украина
Уоллис и Футуна
Уругвай
Фарерские острова
Фиджи
Филиппины
Финляндия
Фолклендские острова (Мальвинские)
Франция
Французская Гвиана
Французская Полинезия
Французские Южные территории
Хорватия
Центрально-Африканская Республика
Чад
Черногория
Чешская Республика
Чили
Швейцария
Швеция
Шпицберген и Ян Майен
Шри-Ланка
Эквадор
Экваториальная Гвинея
Эландские острова
Эль-Сальвадор
Эритрея
Эстония
Эфиопия
Южная Африка
Южная Джорджия и Южные Сандвичевы острова
Южная Осетия
Южный Судан
Ямайка
Япония
Введен недействительный тип данных
Страна выдачи паспорта
Россия
Абхазия
Австралия
Австрия
Азербайджан
Албания
Алжир
Американское Самоа
Ангилья
Ангола
Андорра
Антарктида
Антигуа и Барбуда
Аргентина
Армения
Аруба
Афганистан
Багамы
Бангладеш
Барбадос
Бахрейн
Беларусь
Белиз
Бельгия
Бенин
Бермуды
Болгария
Боливия, Многонациональное Государство
Бонайре, Саба и Синт-Эстатиус
Босния и Герцеговина
Ботсвана
Бразилия
Британская территория в Индийском океане
Бруней-Даруссалам
Буркина-Фасо
Бурунди
Бутан
Вануату
Венгрия
Венесуэла Боливарианская Республика
Виргинские острова, Британские
Виргинские острова, США
Вьетнам
Габон
Гаити
Гайана
Гамбия
Гана
Гваделупа
Гватемала
Гвинея
Гвинея-Бисау
Германия
Гернси
Гибралтар
Гондурас
Гонконг
Гренада
Гренландия
Греция
Грузия
Гуам
Дания
Джерси
Джибути
Доминика
Доминиканская Республика
Египет
Замбия
Западная Сахара
Зимбабве
Израиль
Индия
Индонезия
Иордания
Ирак
Иран, Исламская Республика
Ирландия
Исландия
Испания
Италия
Йемен
Кабо-Верде
Казахстан
Камбоджа
Камерун
Канада
Катар
Кения
Кипр
Киргизия
Кирибати
Китай
Кокосовые (Килинг) острова
Колумбия
Коморы
Конго
Конго, Демократическая Республика
Корея, Народно-Демократическая Республика
Корея, Республика
Коста-Рика
Кот д'Ивуар
Куба
Кувейт
Кюрасао
Лаос
Латвия
Лесото
Ливан
Ливийская Арабская Джамахирия
Либерия
Лихтенштейн
Литва
Люксембург
Маврикий
Мавритания
Мадагаскар
Майотта
Макао
Малави
Малайзия
Мали
Малые Тихоокеанские отдаленные острова Соединенных Штатов
Мальдивы
Мальта
Марокко
Мартиника
Маршалловы острова
Мексика
Микронезия, Федеративные Штаты
Мозамбик
Молдова, Республика
Монако
Монголия
Монтсеррат
Мьянма
Намибия
Науру
Непал
Нигер
Нигерия
Нидерланды
Никарагуа
Ниуэ
Новая Зеландия
Новая Каледония
Норвегия
Объединенные Арабские Эмираты
Оман
Остров Буве
Остров Мэн
Остров Норфолк
Остров Рождества
Остров Херд и острова Макдональд
Острова Кайман
Острова Кука
Острова Теркс и Кайкос
Пакистан
Палау
Палестинская территория, оккупированная
Панама
Папский Престол (Государство — город Ватикан)
Папуа-Новая Гвинея
Парагвай
Перу
Питкерн
Польша
Португалия
Пуэрто-Рико
Республика Македония
Реюньон
Руанда
Румыния
Самоа
Сан-Марино
Сан-Томе и Принсипи
Саудовская Аравия
Свазиленд
Святая Елена, Остров вознесения, Тристан-да-Кунья
Северные Марианские острова
Сен-Бартельми
Сен-Мартен
Сенегал
Сент-Винсент и Гренадины
Сент-Китс и Невис
Сент-Люсия
Сент-Пьер и Микелон
Сербия
Сейшелы
Сингапур
Синт-Мартен
Сирийская Арабская Республика
Словакия
Словения
Соединенное Королевство
Соединенные Штаты
Соломоновы острова
Сомали
Судан
Суринам
Сьерра-Леоне
Таджикистан
Таиланд
Тайвань (Китай)
Танзания, Объединенная Республика
Тимор-Лесте
Того
Токелау
Тонга
Тринидад и Тобаго
Тувалу
Тунис
Туркмения
Турция
Уганда
Узбекистан
Украина
Уоллис и Футуна
Уругвай
Фарерские острова
Фиджи
Филиппины
Финляндия
Фолклендские острова (Мальвинские)
Франция
Французская Гвиана
Французская Полинезия
Французские Южные территории
Хорватия
Центрально-Африканская Республика
Чад
Черногория
Чешская Республика
Чили
Швейцария
Швеция
Шпицберген и Ян Майен
Шри-Ланка
Эквадор
Экваториальная Гвинея
Эландские острова
Эль-Сальвадор
Эритрея
Эстония
Эфиопия
Южная Африка
Южная Джорджия и Южные Сандвичевы острова
Южная Осетия
Южный Судан
Ямайка
Япония
Введен недействительный тип данных
Если вы гражданин Российской Федерации, укажите номер заграничного паспорта
Номер паспорта
*
Введен недействительный тип данных
< Назад
Вперед >
Резидентом, какой страны вы являетесь
Россия
Абхазия
Австралия
Австрия
Азербайджан
Албания
Алжир
Американское Самоа
Ангилья
Ангола
Андорра
Антарктида
Антигуа и Барбуда
Аргентина
Армения
Аруба
Афганистан
Багамы
Бангладеш
Барбадос
Бахрейн
Беларусь
Белиз
Бельгия
Бенин
Бермуды
Болгария
Боливия, Многонациональное Государство
Бонайре, Саба и Синт-Эстатиус
Босния и Герцеговина
Ботсвана
Бразилия
Британская территория в Индийском океане
Бруней-Даруссалам
Буркина-Фасо
Бурунди
Бутан
Вануату
Венгрия
Венесуэла Боливарианская Республика
Виргинские острова, Британские
Виргинские острова, США
Вьетнам
Габон
Гаити
Гайана
Гамбия
Гана
Гваделупа
Гватемала
Гвинея
Гвинея-Бисау
Германия
Гернси
Гибралтар
Гондурас
Гонконг
Гренада
Гренландия
Греция
Грузия
Гуам
Дания
Джерси
Джибути
Доминика
Доминиканская Республика
Египет
Замбия
Западная Сахара
Зимбабве
Израиль
Индия
Индонезия
Иордания
Ирак
Иран, Исламская Республика
Ирландия
Исландия
Испания
Италия
Йемен
Кабо-Верде
Казахстан
Камбоджа
Камерун
Канада
Катар
Кения
Кипр
Киргизия
Кирибати
Китай
Кокосовые (Килинг) острова
Колумбия
Коморы
Конго
Конго, Демократическая Республика
Корея, Народно-Демократическая Республика
Корея, Республика
Коста-Рика
Кот д'Ивуар
Куба
Кувейт
Кюрасао
Лаос
Латвия
Лесото
Ливан
Ливийская Арабская Джамахирия
Либерия
Лихтенштейн
Литва
Люксембург
Маврикий
Мавритания
Мадагаскар
Майотта
Макао
Малави
Малайзия
Мали
Малые Тихоокеанские отдаленные острова Соединенных Штатов
Мальдивы
Мальта
Марокко
Мартиника
Маршалловы острова
Мексика
Микронезия, Федеративные Штаты
Мозамбик
Молдова, Республика
Монако
Монголия
Монтсеррат
Мьянма
Намибия
Науру
Непал
Нигер
Нигерия
Нидерланды
Никарагуа
Ниуэ
Новая Зеландия
Новая Каледония
Норвегия
Объединенные Арабские Эмираты
Оман
Остров Буве
Остров Мэн
Остров Норфолк
Остров Рождества
Остров Херд и острова Макдональд
Острова Кайман
Острова Кука
Острова Теркс и Кайкос
Пакистан
Палау
Палестинская территория, оккупированная
Панама
Папский Престол (Государство — город Ватикан)
Папуа-Новая Гвинея
Парагвай
Перу
Питкерн
Польша
Португалия
Пуэрто-Рико
Республика Македония
Реюньон
Руанда
Румыния
Самоа
Сан-Марино
Сан-Томе и Принсипи
Саудовская Аравия
Свазиленд
Святая Елена, Остров вознесения, Тристан-да-Кунья
Северные Марианские острова
Сен-Бартельми
Сен-Мартен
Сенегал
Сент-Винсент и Гренадины
Сент-Китс и Невис
Сент-Люсия
Сент-Пьер и Микелон
Сербия
Сейшелы
Сингапур
Синт-Мартен
Сирийская Арабская Республика
Словакия
Словения
Соединенное Королевство
Соединенные Штаты
Соломоновы острова
Сомали
Судан
Суринам
Сьерра-Леоне
Таджикистан
Таиланд
Тайвань (Китай)
Танзания, Объединенная Республика
Тимор-Лесте
Того
Токелау
Тонга
Тринидад и Тобаго
Тувалу
Тунис
Туркмения
Турция
Уганда
Узбекистан
Украина
Уоллис и Футуна
Уругвай
Фарерские острова
Фиджи
Филиппины
Финляндия
Фолклендские острова (Мальвинские)
Франция
Французская Гвиана
Французская Полинезия
Французские Южные территории
Хорватия
Центрально-Африканская Республика
Чад
Черногория
Чешская Республика
Чили
Швейцария
Швеция
Шпицберген и Ян Майен
Шри-Ланка
Эквадор
Экваториальная Гвинея
Эландские острова
Эль-Сальвадор
Эритрея
Эстония
Эфиопия
Южная Африка
Южная Джорджия и Южные Сандвичевы острова
Южная Осетия
Южный Судан
Ямайка
Япония
Введен недействительный тип данных
Укажите адрес текущего пребывания в России, по которому вы будете проживать в ближайшее время.
Регион проживания в России
г. Москва
Республика Адыгея
Республика Башкортостан
Республика Бурятия
Республика Алтай (Горный Алтай)
Республика Дагестан
Республика Ингушетия
Кабардино-Балкарская Республика
Республика Калмыкия
Республика Карачаево-Черкессия
Республика Карелия
Республика Коми
Республика Марий Эл
Республика Мордовия
Республика Саха (Якутия)
Республика Северная Осетия — Алания
Республика Татарстан
Республика Тыва
Удмуртская Республика
Республика Хакасия
Чувашская Республика
Алтайский край
Краснодарский край
Красноярский край
Приморский край
Ставропольский край
Хабаровский край
Амурская область
Архангельская область
Астраханская область
Белгородская область
Брянская область
Владимирская область
Волгоградская область
Вологодская область
Воронежская область
Ивановская область
Иркутская область
Калининградская область
Калужская область
Камчатский край
Кемеровская область
Кировская область
Костромская область
Курганская область
Курская область
Ленинградская область
Липецкая область
Магаданская область
Московская область
Мурманская область
Нижегородская область
Новгородская область
Новосибирская область
Омская область
Оренбургская область
Орловская область
Пензенская область
Пермский край
Псковская область
Ростовская область
Рязанская область
Самарская область
Саратовская область
Сахалинская область
Свердловская область
Смоленская область
Тамбовская область
Тверская область
Томская область
Тульская область
Тюменская область
Ульяновская область
Челябинская область
Забайкальский край
Ярославская область
г. Санкт-Петербург
Еврейская автономная область
Республика Крым
Ненецкий автономный округ
Ханты-Мансийский автономный округ — Югра
Чукотский автономный округ
Ямало-Ненецкий автономный округ
г. Севастополь
Территории, находящиеся за пределами РФ и обслуживаемые Департаментом режимных объектов МВД России
Чеченская республика
Введен недействительный тип данных
Населенный пункт
*
Введен недействительный тип данных
Полный адрес в указанном населенном пункте
*
Введен недействительный тип данных
Поликлиника, к которой прикреплен адрес вашего местонахождения (если известно)
Введен недействительный тип данных
< Назад
Вперед >
Дата пересечения границы
*
Введен недействительный тип данных
Страна из которой вы въехали в Россию
Абхазия
Австралия
Австрия
Азербайджан
Албания
Алжир
Американское Самоа
Ангилья
Ангола
Андорра
Антарктида
Антигуа и Барбуда
Аргентина
Армения
Аруба
Афганистан
Багамы
Бангладеш
Барбадос
Бахрейн
Беларусь
Белиз
Бельгия
Бенин
Бермуды
Болгария
Боливия, Многонациональное Государство
Бонайре, Саба и Синт-Эстатиус
Босния и Герцеговина
Ботсвана
Бразилия
Британская территория в Индийском океане
Бруней-Даруссалам
Буркина-Фасо
Бурунди
Бутан
Вануату
Венгрия
Венесуэла Боливарианская Республика
Виргинские острова, Британские
Виргинские острова, США
Вьетнам
Габон
Гаити
Гайана
Гамбия
Гана
Гваделупа
Гватемала
Гвинея
Гвинея-Бисау
Германия
Гернси
Гибралтар
Гондурас
Гонконг
Гренада
Гренландия
Греция
Грузия
Гуам
Дания
Джерси
Джибути
Доминика
Доминиканская Республика
Египет
Замбия
Западная Сахара
Зимбабве
Израиль
Индия
Индонезия
Иордания
Ирак
Иран, Исламская Республика
Ирландия
Исландия
Испания
Италия
Йемен
Кабо-Верде
Казахстан
Камбоджа
Камерун
Канада
Катар
Кения
Кипр
Киргизия
Кирибати
Китай
Кокосовые (Килинг) острова
Колумбия
Коморы
Конго
Конго, Демократическая Республика
Корея, Народно-Демократическая Республика
Корея, Республика
Коста-Рика
Кот д'Ивуар
Куба
Кувейт
Кюрасао
Лаос
Латвия
Лесото
Ливан
Ливийская Арабская Джамахирия
Либерия
Лихтенштейн
Литва
Люксембург
Маврикий
Мавритания
Мадагаскар
Майотта
Макао
Малави
Малайзия
Мали
Малые Тихоокеанские отдаленные острова Соединенных Штатов
Мальдивы
Мальта
Марокко
Мартиника
Маршалловы острова
Мексика
Микронезия, Федеративные Штаты
Мозамбик
Молдова, Республика
Монако
Монголия
Монтсеррат
Мьянма
Намибия
Науру
Непал
Нигер
Нигерия
Нидерланды
Никарагуа
Ниуэ
Новая Зеландия
Новая Каледония
Норвегия
Объединенные Арабские Эмираты
Оман
Остров Буве
Остров Мэн
Остров Норфолк
Остров Рождества
Остров Херд и острова Макдональд
Острова Кайман
Острова Кука
Острова Теркс и Кайкос
Пакистан
Палау
Палестинская территория, оккупированная
Панама
Папский Престол (Государство — город Ватикан)
Папуа-Новая Гвинея
Парагвай
Перу
Питкерн
Польша
Португалия
Пуэрто-Рико
Республика Македония
Реюньон
Россия
Руанда
Румыния
Самоа
Сан-Марино
Сан-Томе и Принсипи
Саудовская Аравия
Свазиленд
Святая Елена, Остров вознесения, Тристан-да-Кунья
Северные Марианские острова
Сен-Бартельми
Сен-Мартен
Сенегал
Сент-Винсент и Гренадины
Сент-Китс и Невис
Сент-Люсия
Сент-Пьер и Микелон
Сербия
Сейшелы
Сингапур
Синт-Мартен
Сирийская Арабская Республика
Словакия
Словения
Соединенное Королевство
Соединенные Штаты
Соломоновы острова
Сомали
Судан
Суринам
Сьерра-Леоне
Таджикистан
Таиланд
Тайвань (Китай)
Танзания, Объединенная Республика
Тимор-Лесте
Того
Токелау
Тонга
Тринидад и Тобаго
Тувалу
Тунис
Туркмения
Турция
Уганда
Узбекистан
Украина
Уоллис и Футуна
Уругвай
Фарерские острова
Фиджи
Филиппины
Финляндия
Фолклендские острова (Мальвинские)
Франция
Французская Гвиана
Французская Полинезия
Французские Южные территории
Хорватия
Центрально-Африканская Республика
Чад
Черногория
Чешская Республика
Чили
Швейцария
Швеция
Шпицберген и Ян Майен
Шри-Ланка
Эквадор
Экваториальная Гвинея
Эландские острова
Эль-Сальвадор
Эритрея
Эстония
Эфиопия
Южная Африка
Южная Джорджия и Южные Сандвичевы острова
Южная Осетия
Южный Судан
Ямайка
Япония
Введен недействительный тип данных
Способ пересечения границы
*
Авиаперелет
Железнодорожный транспорт
Водный транспорт
Другое
Введен недействительный тип данных
Город прибытия
*
Введен недействительный тип данных
Авиаперелет:
авиакомпания, номер рейса
Автомобиль:
номер машины
Железнодорожный транспорт:
номер поезда
Водный транспорт:
номер судна
Детали транспорта
Введен недействительный тип данных
Укажите через запятую страны, которые вы посещали, кроме страны прибытия.
Страны, которые вы посещали за последние 14 дней
Введен недействительный тип данных
< Назад
Вперед >
Члены семьи, прибывшие вместе с вами.
Пожалуйста заполняйте отдельные анкеты, если человек не является вашим близким родственником
Сколько с вами прибыло родственников?
*
Введен недействительный тип данных
Для каждого члена семьи пожалуйста укажите:
Фамилия имя отчество
Возраст
Пол
Кем приходится (муж, жена, папа, мама, сын, дочь, сестра, брат)
Мобильный номер телефона члена семьи (для совершеннолетних)
Введите данные
Введен недействительный тип данных
< Назад
Вперед >
Укажите контактное лицо на случай чрезвычайной ситуации
Фамилия имя отчество
Введен недействительный тип данных
Номер телефона
Введен недействительный тип данных
Кем приходится контактное лицо
муж
жена
мама
папа
дочка
сын
брат
сестра
родственник, другое
друг, знакомый
коллега
другое
Введен недействительный тип данных
< Назад
Вперед >
Сколько с вами проживает человек?
Введен недействительный тип данных
Для каждого человека пожалуйста укажите:
Фамилия имя отчество
Возраст
Кем приходится (родственник, знакомый)
Мобильный номер телефона члена семьи (для совершеннолетних)
Введите данные
Введен недействительный тип данных
< Назад
Вперед >
Планируете ли вы оставаться в России или уезжать в ближайшие 14 дней
*
Планирую оставаться в России
Планирую уезжать в другую страну
Введен недействительный тип данных
Адрес нового проживания (то что знаете)
Введен недействительный тип данных
В случае, если вы планируете уехать в ближайшие 14 дней
< Назад
Отправить